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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届 家族が加入するとき、脱退するとき
●雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書 被扶養者の認定を受けるとき
被扶養者 変更・訂正届 被扶養者の氏名・性別・生年月日・続柄に変更があったとき
個人番号届 資格取得や被扶養者に異動があったとき
被保険者証 再交付申請書 保険証を紛失等により再交付申請をするとき
高齢受給者証 再交付申請書 高齢受給者証証を紛失等により再交付申請をするとき
被保険者証 回収不能・滅失届 保険証を紛失等により返納できないとき
高齢受給者証 回収不能・滅失届 高齢受給者証を紛失等により返納できないとき
介護保険適用除外等該当・非該当届 介護保険制度の適用除外となるとき
資格喪失証明書交付申請書 退職したとき

給付・請求に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
限度額適用認定申請書 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
(市町村民税非課税者の場合)
特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病(人工透析を実施する慢性腎不全等)の療養のため、医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
高額療養費支給申請書 支払った医療費の窓口負担が自己負担限度額を超えたとき
傷病手当金支給申請書 病気やケガで仕事を休み、給与の支給が受けられないとき
●同意書 初回申請の際に添付してください
●健康保険加入状況調査票 初回申請の際に添付してください
(資格取得後5年以内の方のみ)
出産手当金支給申請書 産休期間中に給与の支給が受けられないとき
出産育児一時金支給申請書 出産費用を支払ったとき(直接支払制度利用しない場合)
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
出産育児一時金内払金支給申請書 出産費用が出産育児一時金支給額未満で差額が生じたとき(直接支払制度利用する場合)
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
療養費支給申請書 医療費を立て替え払いしたときや治療用装具・治療用眼鏡を装着したとき等
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 医師の同意を得て「はり・きゅう」の施術を受けたとき
※併せて施術に要した費用の領収書もご用意ください
●同意書 初回同意および前回同意日から6ヵ月を超えたときに必要となります
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 医師の同意を得て「あんま・マッサージ」の施術を受けたとき
※併せて施術に要した費用の領収書もご用意ください
●同意書 初回同意および前回同意日から6ヵ月を超えたときに必要となります
海外療養費支給申請書 海外で病気やケガをしたとき
●様式A:診療内容明細書   左記の様式A(歯科は様式C)・様式B・同意書に加えて、様式AまたはC及びBの日本語訳・領収書・受診者の海外渡航期間が確認できる書類を併せてご用意ください

なお、様式Aにて健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください
●様式B:領収明細書
●様式C:歯科診療内容明細書
●同意書
●滞在証明書
埋葬料(費)支給申請書 死亡したとき
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
負傷原因届 療養費・高額療養費・傷病手当金・埋葬料(費)の申請でケガが原因のとき
第三者行為による負傷届 交通事故(第三者行為)にあったとき

保健事業に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
定期健診料 補助金請求書 特定健診料の補助金を申請するとき
定期健診 受診者名簿 "
特定健診 質問票 "(質問票を提出するとき)
がん検診 補助金請求書 がん検診の補助金を請求するとき
がん検診 受診者名簿 "

その他の書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
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